Πώς διαγνωρίζεται το ICP και πώς θεραπεύεται;
Η ενδοεπική χολόσταση της εγκυμοσύνης (ICP) είναι η δεύτερη πιο συχνή αιτία ίκτερου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Μπορεί επίσης να ονομάζεται μαιευτική χολόσταση. Η κατάσταση περιλαμβάνει τη συσσώρευση χολικών οξέων στην κυκλοφορία του αίματος και στο δέρμα, που προκαλεί έντονη φαγούρα. Θεωρείται ότι προκαλείται από ένα συνδυασμό ορμονικών, γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων και συνήθως εμφανίζεται στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.
Επικράτηση
Ο επιπολασμός της ΔΠΜ ποικίλλει σημαντικά από χώρα σε χώρα. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, την Ελβετία και τη Γαλλία το ICP εμφανίζεται σε περίπου 1 στις 100 έως 1 στις 1000 εγκυμοσύνες. Ωστόσο, είναι πολύ πιο κοινό μεταξύ των ανθρώπων με κάποια εθνική προέλευση. Στον πληθυσμό της Χιλής συνολικά, η συχνότητα εμφάνισης είναι 16 τοις εκατό, αλλά είναι τόσο υψηλό όσο το 28 τοις εκατό μεταξύ των Ινδιάνων Aracucanos. Λιγότερο κοινό από ό, τι στη Χιλή, η κατάσταση είναι πιο συχνή στη Νότια Ασία, σε άλλες περιοχές της Νότιας Αμερικής και στις σκανδιναβικές χώρες από ό, τι στις Ηνωμένες Πολιτείες.
Εμφάνιση
Το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα της ενδοθηλιακής χολόστασης της εγκυμοσύνης είναι ο κνησμός που συνήθως αναπτύσσεται στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Η κνησμός, η οποία είναι συνήθως σοβαρή και χειρότερη τη νύχτα, αρχίζει συνήθως στις παλάμες και τα πέλματα, και στη συνέχεια εξαπλώνεται στο υπόλοιπο σώμα. Το εξάνθημα της ICP προκαλείται από το ξύσιμο του έντονα φαγούρα δέρματος.
Ο ίκτερος, ένας κιτρινωπός αποχρωματισμός του δέρματος και των λευκών οφθαλμών εμφανίζεται στο 10% έως 15% των γυναικών με τη νόσο.
Το εξάνθημα εμφανίζεται συνήθως δύο έως τέσσερις εβδομάδες μετά την εμφάνιση κνησμού. Μετά την παράδοση, τόσο η φαγούρα όσο και ο ίκτερος επιλύονται αυθόρμητα.
Μετά από μια γυναίκα που έχει αναπτύξει ICP σε μια εγκυμοσύνη, η πιθανότητα ότι θα επαναληφθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες είναι 45 έως 70 τοις εκατό.
Σχετικά σημεία και συμπτώματα
Εκτός από τη σοβαρή κνησμό, τα σημεία και τα συμπτώματα της ενδοηπατικής χολόστασης της εγκυμοσύνης μπορεί να περιλαμβάνουν:
- Ικτερός
- Εξάνθημα λόγω γρατσουνιών (αποκοπές)
- Απώλεια της όρεξης (ανορεξία)
- Κούραση
- Τα ελαφρά και λιπαρά κόπρανα που επιπλέουν (steatorrhea)
- Σκούρα ούρα
- Πόνος στο δεξιό άνω τεταρτημόριο και στη μέση περιοχή της κοιλιάς
- Κατάθλιψη
- Ναυτία
Αιτίες
Η ενδοχαιμική χολόσταση της εγκυμοσύνης πιστεύεται ότι είναι αποτέλεσμα συνδυασμού ορμονικών, περιβαλλοντικών και γενετικών αιτιών.
Ορμονικά, τα υψηλά επίπεδα οιστρογόνων που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη είναι μια σημαντική αιτία. Η ενδοχαιμική χολόσταση της εγκυμοσύνης προκαλείται από την εξασθένιση της έκκρισης της χολής στο ήπαρ. Οι ορμόνες που παράγονται κατά την εγκυμοσύνη επηρεάζουν τη χοληδόχο κύστη (για παράδειγμα, ο κίνδυνος της χολόλιθου αυξάνεται από την εγκυμοσύνη.) Η λειτουργία της χοληδόχου κύστης είναι να λειτουργήσει ως χώρος αποθήκευσης της χολής που παράγεται στο ήπαρ. Η χολή, με τη σειρά της, χρησιμοποιείται για να διασπά τα λίπη στον πεπτικό σωλήνα. Όταν η χοληφόρος αγωγός μπλοκαριστεί, τα χολικά οξέα επιστρέφουν στο ήπαρ. Καθώς το επίπεδο χολής στο ήπαρ αυξάνεται, υπερχειλίζει στην κυκλοφορία του αίματος. Αυτά τα χολικά οξέα εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος και εναποτίθενται στο δέρμα που προκαλούν έντονη φαγούρα. Το οιστρογόνο παρεμβαίνει στην κάθαρση της χολής από το ήπαρ και η προγεστερόνη παρεμποδίζει την κάθαρση των οιστρογόνων από το ήπαρ.
Τα επίπεδα ορμονών, όπως το οιστρογόνο και η προγεστερόνη, είναι περίπου 1000 φορές υψηλότερα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης από ό, τι όταν μια γυναίκα δεν είναι έγκυος.
Οι γενετικές αιτίες παίζουν ρόλο, και η ασθένεια συνήθως τρέχει σε οικογένειες. Ορισμένες γονιδιακές μεταλλάξεις συνδέονται επίσης με αυξημένο κίνδυνο. Περίπου το 15% των γυναικών με ICP εμφανίζονται να έχουν μετάλλαξη (στην πραγματικότητα αρκετές διαφορετικές μεταλλάξεις) στην κασέτα δέσμευσης τριφωσφορικής αδενοσίνης, υποοικογένεια Β, γονίδιο μέλους 4 (ABCB4 / abcb4) (επίσης αποκαλούμενη πρωτεΐνη ανθεκτική σε πολλαπλά φάρμακα 3 (MDR3)).
Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες φαίνεται να έχουν κάποιο ρόλο, καθώς η κατάσταση είναι πιο συχνή το χειμώνα και συνδέεται επίσης με μια ανεπάρκεια του ορυκτού σεληνίου.
Παράγοντες κινδύνου
Υπάρχουν αρκετές προϋποθέσεις που ενέχουν τον κίνδυνο ανάπτυξης της ICP. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι αυτά δεν είναι αναγκαστικά αίτια, αλλά συνδέονται μόνο με υψηλότερο κίνδυνο ότι η κατάσταση θα συμβεί. Μερικοί παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν:
- Ένα προσωπικό ιστορικό της ICP (όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η κατάσταση επανέρχεται στις επόμενες εγκυμοσύνες περίπου το ήμισυ του χρόνου)
- Ένα οικογενειακό ιστορικό της ICP (γυναίκες που έχουν μητέρα ή αδελφή που είχε ICP διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν την πάθηση
- Ένα οικογενειακό ιστορικό ανάπτυξης χολόλιθων ενώ παίρνετε από του στόματος αντισυλληπτικά
- Ethnic background - Όπως σημειώθηκε νωρίτερα, η κατάσταση είναι πολύ πιο κοινή σε ορισμένα μέρη του κόσμου, όπως η Χιλή
- Μεγαλύτερη ηλικία μητέρας
- Πολλαπλασιασμός (που έχει περισσότερα παιδιά)
- Multiples - Η ICP είναι περίπου πενταπλάσια συχνότερη στις δίδυμες εγκυμοσύνες απ 'ότι στις εγκυμοσύνες ενός παιδιού
- Προηγούμενο ιστορικό της χρήσης από του στόματος αντισυλληπτικών
- Οι γυναίκες που έχουν ευαισθησία στα οιστρογόνα (όπως εκείνοι που είχαν προβλήματα κατά τη λήψη αντισυλληπτικών από το στόμα κατά το παρελθόν) φαίνεται να βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο
- Το ICP είναι συχνότερο στους χειμερινούς μήνες
Διάγνωση
Η διάγνωση της ICP βασίζεται συνήθως σε ένα προσεκτικό ιστορικό και φυσικό, καθώς και σε εξετάσεις αίματος που παρουσιάζουν αυξημένο επίπεδο χολικών αλάτων και ορισμένων ηπατικών ενζύμων (δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας). Η παρουσία κνησμού χωρίς πρωτεύον εξάνθημα συμβάλλει επίσης στην επιβεβαίωση της διάγνωσης. Μία ηπατική βιοψία ή υπερηχογράφημα σπανίως απαιτούνται για την καθιέρωση της διάγνωσης. Συνολικά, η ICP είναι κατά κύριο λόγο μια διάγνωση αποκλεισμού (εξαιρουμένων άλλων πιθανών αιτιών ίκτερου και κνησμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.)
Εξετάζοντας συγκεκριμένες εργαστηριακές εξετάσεις, τα χολικά οξέα του ορού είναι συχνά μεγαλύτερα από 10 (και μπορεί να φθάσουν έως και 40). Οι εξετάσεις για τη λειτουργία του ήπατος είναι συνήθως σημαντικά αυξημένες. Η χολερυθρίνη του ορού είναι συνήθως αυξημένη, αλλά συχνά λιγότερο από πέντε. Τα εργαστήρια μπορούν επίσης να παρουσιάσουν αυξημένο επίπεδο χολικού οξέος, χηνοεοξυχολικού οξέος και αλκαλικής φωσφατάσης.
Άλλες αιτίες του ίκτερου κατά την εγκυμοσύνη
Η ICP είναι κατά ένα μεγάλο μέρος ένας αποκλεισμός διάγνωσης - που σημαίνει ότι η διάγνωση γίνεται εν μέρει αποκλείοντας άλλες πιθανές αιτίες ίκτερου και κνησμού. Ορισμένες καταστάσεις που μιμούνται μερικά από τα συμπτώματα της ICP περιλαμβάνουν:
- Οξύ λιπαρό ήπαρ της εγκυμοσύνης
- Το σύνδρομο HEELP και την προεκλαμπτική ηπατική νόσο
- Άλλες δερματικές παθήσεις της εγκυμοσύνης (που μπορεί να προκαλέσουν εξάνθημα και κνησμό, αλλά όχι οι μη φυσιολογικές εξετάσεις ήπατος ή ίκτερο)
- Πέτρες στη χολή
- Μη σχετιζόμενες με την εγκυμοσύνη ηπατικές παθήσεις, όπως ιική ηπατίτιδα, αυτοάνοση ηπατίτιδα και χρόνια ηπατική νόσο.
Επιπλοκές για τη μητέρα
Οι επιπλοκές της ICP, με εξαίρεση την κνησμό που μπορεί να είναι πολύ σοβαρή, είναι συνήθως πολύ λιγότερο σοβαρές για το μωρό από τη μητέρα. Οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος είναι πιο συχνές στις γυναίκες με ICP από τις ανεπιθύμητες εγκύους. Επιπλέον, η ανεπάρκεια βιταμίνης Κ μπορεί να προκύψει μετά από μια παρατεταμένη πορεία της ICP, η οποία μπορεί με τη σειρά της να οδηγήσει σε προβλήματα αιμορραγίας.
Επιπλοκές για το μωρό
Το ICP μπορεί να είναι πολύ σοβαρό για το μωρό, με αποτέλεσμα πρόωρο τοκετό και ενδομήτριο θάνατο (θνησιγένια μωρά). Ευτυχώς, οι νεότερες θεραπείες για τις μητέρες με ICP και η πιο προσεκτική παρακολούθηση των μωρών έχουν οδηγήσει σε πολύ λιγότερες επιπλοκές για το μωρό από ό, τι στο παρελθόν.
Το ήπαρ ενός υγιούς εμβρύου έχει περιορισμένη ικανότητα να απομακρύνει τα χολικά οξέα από το αίμα. Το έμβρυο πρέπει κανονικά να βασίζεται στο μητρικό ήπαρ για να εκτελέσει αυτή τη λειτουργία. Επομένως, τα αυξημένα επίπεδα της μητρικής χολής προκαλούν στρες στο εμβρυϊκό ήπαρ. Η διαχείριση αυτών των κινδύνων εξετάζεται παρακάτω.
Η ενδοεπαρκή χολόσταση της εγκυμοσύνης αυξάνει τον κίνδυνο για το μωρό της χρώσης του μεκοδίου κατά τη διάρκεια της παράδοσης, της πρόωρης χορήγησης και του ενδομήτριου θανάτου . Οι γυναίκες με ICP θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά και θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη η πρόκληση της εργασίας μόλις επιβεβαιωθεί η ωριμότητα του εμβρυϊκού πνεύμονα.
Θεραπεία
Λόγω πιθανών επιπλοκών για το μωρό, η θεραπεία της ICP θα πρέπει να ξεκινά αμέσως μετά τη διάγνωση της νόσου. Οι μέθοδοι θεραπείας περιλαμβάνουν και αυτές που έχουν σχεδιαστεί για την εξάλειψη των χολικών οξέων και υποστηρικτικές μεθόδους για τον έλεγχο των συμπτωμάτων. Επιπλέον, η στενή παρακολούθηση του μωρού είναι απαραίτητη.
Η τρέχουσα καλύτερη θεραπεία και "πρότυπο περίθαλψης" για την ενδοθηπαιακή χολόσταση της εγκυμοσύνης είναι το ursodeoxycholic acid ή το UDCA . Αυτό το φάρμακο συνήθως ξεκινάει αμέσως και συνεχίζεται με την παράδοση. Σε αντίθεση με τις προηγούμενες θεραπείες, το UDCS φαίνεται να βελτιώνει σημαντικά τα αποτελέσματα τόσο για τη μητέρα όσο και για το μωρό με την ICP. Δεν είναι βέβαιο πώς ακριβώς λειτουργεί αυτό το φάρμακο.
Με τη χρήση του UDCA, η κνησμός βελτιώνεται σε τρεις στις τέσσερις γυναίκες και μπορεί να οδηγήσει σε πλήρη εξαφάνιση της κατάστασης έως και 25%. Επειδή οι μητέρες συχνά ανησυχούν πολύ περισσότερο για το μωρό τους από τους εαυτούς τους, τα αποτελέσματα με τη χρήση αυτής της θεραπείας μπορεί να είναι καθησυχαστικά. Οι έγκυες γυναίκες που λαμβάνουν UDCA έχουν λιγότερες πρόωρες γέννες , τα μωρά είναι λιγότερο πιθανό να παρουσιάσουν σύνδρομο εμβρύου ή σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας και είναι λιγότερο πιθανό να απαιτήσουν εισαγωγή στη μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών. Τα μωρά των οποίων οι μητέρες έχουν υποβληθεί σε θεραπεία με UDCA τείνουν επίσης να γεννιούνται αργότερα - σε πιο προχωρημένη ηλικία κύησης από τα μωρά που έχουν μητέρες που δεν έχουν υποβληθεί σε θεραπεία.
Άλλα φάρμακα που έχουν χρησιμοποιηθεί λόγω των επιπτώσεών τους στην έκκριση της χολής, αν και λιγότερο αποτελεσματικά, περιλαμβάνουν την S-αδενοσυλομεθειονίνη (SAMe) και τη χολεστυραμίνη. Ειδικότερα, η χολεστυραμίνη φαίνεται να έχει έλλειψη αποτελεσματικότητας και μπορεί επίσης να επιδεινώσει τα χαμηλά επίπεδα βιταμίνης Κ που βρίσκονται συνήθως. Τα υψηλά δόση από του στόματος στεροειδή όπως η δεξαμεθαζόνη μπορεί επίσης να είναι μια πιθανή θεραπεία για την ICP.
Ο κνησμός της ICP μπορεί να αντιμετωπιστεί με μαλακτικά, αντιισταμινικά, καταπραϋντικά λουτρά, έλαιο πρωτοχρωσίας και προϊόντα κατά του κνησμού όπως η Sarna. Ακολουθούν μερικές συμβουλές για το πώς να σταματήσετε τον κνησμό, αλλά εκείνοι που δεν αντιμετωπίζουν τη διαταραχή θα πρέπει να συνειδητοποιήσουν ότι η κνησμό που προκύπτει από αυτή την κατάσταση δεν είναι συνηθισμένη φαγούρα. Μερικοί άνθρωποι έχουν πει ότι θα προτιμούσαν πολύ να αντιμετωπίσουν τον πόνο από αυτόν τον τύπο κνησμού και ορισμένοι άνθρωποι είχαν μάλιστα αυτοκτονικές σκέψεις. Αν το αγαπημένο σας πρόσωπο αντιμετωπίζει το ICP, την υποστηρίξτε με οποιονδήποτε τρόπο μπορείτε.
Διαχείριση της εγκυμοσύνης
Το πιο σημαντικό μέρος της διαχείρισης ενός μωρού, του οποίου η μητέρα έχει ICP, είναι να προγραμματίσει την παράδοση μόλις τεκμηριωθεί η ωριμότητα των εμβρυϊκών πνευμόνων. Ιστορικά, αυτή η φορά έχει θεωρηθεί 37 εβδομάδες, αλλά με τη διαθεσιμότητα τώρα της UDCA, ορισμένες εγκυμοσύνες έχουν επιτραπεί να προχωρήσουν περισσότερο από αυτό.
Πριν από την παράδοση, συνιστάται στις μητέρες να διενεργούν δύο φορές εβδομαδιαία δοκιμασία μη-στρες στο έμβρυο . Η ακρόαση σχετικά με τον κίνδυνο θνησιγένειών μπορεί να προκαλέσει εντελώς άγχος στις γυναίκες που αντιμετωπίζουν την κατάσταση. Ευτυχώς, μπορούν να πάρουν κάποια διαβεβαίωση στο γεγονός ότι ο θάνατος του εμβρύου που σχετίζεται με την ICP είναι σπάνιος πριν την κύηση 36 εβδομάδων.
Σε μερικές μελέτες, η συχνότητα εμφάνισης κηλίδωσης μεκοδίου κατά τη διάρκεια της παράδοσης έχει αυξηθεί, οπότε η παράδοση πρέπει να πραγματοποιείται σε ένα περιβάλλον στο οποίο ο μαιευτήρας έχει εύκολη πρόσβαση σε οποιαδήποτε προμήθεια μπορεί να χρειαστεί για να αποτρέψει την αναρρόφηση (κρατήστε το μωρό από την εισπνοή του meconium) προκαλούν σύνδρομο αναρρόφησης μεκοκίου.
ICP και ηπατίτιδα C
Οι επιστήμονες δεν είναι σίγουροι για την ακριβή σημασία, αλλά οι γυναίκες που έχουν χρόνιες λοιμώξεις από ηπατίτιδα C έχουν περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν ICP και οι γυναίκες που έχουν υποστεί ICP έχουν περισσότερες πιθανότητες να βρουν χρόνιες λοιμώξεις από ηπατίτιδα C. Εκείνοι που γνωρίζουν την ICP ενδέχεται να επιθυμούν να μιλήσουν στους γιατρούς τους σχετικά με τον έλεγχο της ηπατίτιδας C.
Ζώντας με το ICP
Εάν έχετε διαγνωστεί με το ICP, πιθανόν να φοβηθείτε - τόσο για τον εαυτό σας όσο και για το μωρό σας. Ευτυχώς, η θεραπεία αυτής της πάθησης έχει βελτιωθεί δραματικά, μειώνοντας τους κινδύνους τόσο για τη μητέρα όσο και για το μωρό. Επιπρόσθετα, η προσεκτική παρακολούθηση των μωρών μείωσε τον κίνδυνο καρδιακών επιπλοκών, όπως η θνησιμότητα από το νεκρό τοκετό, με μια μελέτη του 2016 να μην βρεθούν νεκροψίες μεταξύ μιας ομάδας γυναικών που αντιμετωπίστηκαν και παρακολουθήθηκαν προσεκτικά μετά τη διάγνωσή τους.
Η θεραπεία καθιστά επίσης δυνατή την καθυστέρηση της παράδοσης μέχρις ότου το μωρό είναι πιο πιθανό να έχει ωριμάσει σε ένα σημείο στο οποίο δεν προκαλεί ανησυχία η αναπνευστική δυσφορία.
Ακόμα, να έχετε κατά νου ότι οποιαδήποτε επιπλοκή της εγκυμοσύνης είναι τραυματική. Ζητήστε και λάβετε βοήθεια. Μερικοί άνθρωποι θεωρούν χρήσιμο να αποκτήσουν πρόσβαση σε ομάδες υποστήριξης και να μιλήσουν σε άλλες γυναίκες που έχουν ζήσει με την πάθηση. Μια λέξη της προσοχής είναι, αν το κάνετε αυτό, ωστόσο. Πολλές από τις πρόσφατες επιτυχίες και τις προόδους της θεραπείας είναι πολύ πρόσφατες - και εκείνες με τις οποίες μπορείτε να συζητήσετε με ποιος αντιμετώπισε την ασθένεια, ακόμα και πριν από ένα χρόνο περίπου, μπορεί να αντιμετώπισαν πολύ διαφορετικά αποτελέσματα.
Πηγές:
Bacq, Τ., Le Besco, Μ., Lecuyer, Α., Gendrot, C., Potin, J., Andres, C., and Α. Aubourg. Θεραπεία με ουρσοδεσοξυχολικό οξύ στην ενδοηπατική χολόσταση της εγκυμοσύνης: Αποτελέσματα σε συνθήκες πραγματικού κόσμου και παράγοντες πρόβλεψης απόκρισης στη θεραπεία. Πεπτικό και ηπατικό νόσημα . 2016 20 Οκτωβρίου (Epub μπροστά από την εκτύπωση).
Dixon, Ρ., Και C. Williamson. Η παθοφυσιολογία της ενδοαιραπεικής χοληστείας της εγκυμοσύνης. Κλινική Έρευνα στην Ηπατολογία και τη Γαστρεντερολογία . 2016. 40 (2): 141-53.
Kong, Χ., Kong, Υ., Zhang, F., Wang, Τ., And J. Yan. Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας του ουρσοδεοξυχολικού οξέος στην αντιμετώπιση της ενδοαιραπεικής χοληστείας της εγκυμοσύνης: Μια μετα-ανάλυση (μια μελέτη συμβατή με Prisma). Ιατρική (Βαλτιμόρη) . 2016. 95 (40): e4949.
Tran, Τ., Ahn, J., και Ν. Reau. ACG κλινική κατευθυντήρια γραμμή: ηπατική νόσος και εγκυμοσύνη. American Journal of Gastroenterology . 2016. 111 (2): 176-94.
Wijarnpreecha, Κ., Thongprayoon, C., Sanguankeo, Α., Upala, S., Ungprasert, Ρ., And W. Cheungprasitporn. Η μόλυνση από την ηπατίτιδα C και η ενδοεπική χολόσταση της εγκυμοσύνης: Συστηματική αναθεώρηση και μετα-ανάλυση. Κλινική Έρευνα στην Ηπατολογία και τη Γαστρεντερολογία . 201 Αυγ 16. (Epub μπροστά από την εκτύπωση).