Γιατί μπορεί να χρειαστείτε ένα FET, τι να περιμένετε, Κίνδυνοι & Κόστος
Μια κατεψυγμένη εμβρυομεταφορά, ή FET, είναι ένα είδος θεραπείας IVF όπου ένα κρυοσυντηρούμενο έμβρυο που δημιουργείται σε έναν πλήρη κύκλο IVF αποψύχεται και μεταφέρεται στη μήτρα μιας γυναίκας. Το έμβρυο που έχει κρυοσυντηρηθεί μπορεί να είναι από τον προηγούμενο συμβατικό κύκλο IVF μιας γυναίκας ή μπορεί να είναι έμβρυο δότη. Εάν χρησιμοποιείται έμβρυο δότη, το έμβρυο δεν σχετίζεται γενετικά με τη γυναίκα ή τον σύντροφό της.
Τις περισσότερες φορές, μια κατεψυγμένη μεταφορά εμβρύου λαμβάνει χώρα όταν υπάρχουν "έξτρα" έμβρυα μετά από έναν συμβατικό κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης. Συνήθως προτιμάται μια "φρέσκια" μεταφορά. Ωστόσο, ορισμένοι γιατροί συστήνουν την εκλεκτική κατεψυγμένη εμβρυομεταφορά - που αναφέρεται επίσης ως προσέγγιση "πάγωμα όλων" - όπου δεν επιχειρείται νέα μεταφορά. Σε αυτή την περίπτωση, όλα τα έμβρυα κρυοσυντηρούνται και μεταφέρονται σε έναν κύκλο FET τον επόμενο μήνα ή έτσι.
Όλα όσα πρέπει να ξέρετε για να έχετε έναν κύκλο FET-IVF είναι κάτω.
Λόγοι που μπορεί να έχετε έναν κύκλο FET-IVF
Μπορείτε να επιλέξετε να έχετε έναν κύκλο FET-IVF εάν ...
Μια νέα μεταφορά IVF αποτυγχάνει και έχετε κρυοσυντηρημένα έμβρυα .
Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με IVF, μπορεί να προκύψει ένα ή περισσότερα έμβρυα. Είναι ασφαλές, ωστόσο, να μεταφέρετε ένα ή δύο ζευγάρια κάθε φορά. Η μεταφορά πολλαπλών εμβρύων αυξάνει τον κίνδυνο μιας πολλαπλής εγκυμοσύνης υψηλού επιπέδου (όπως τρίδυμα ή τετράπλευρα). Στην πραγματικότητα, για να μειωθεί περαιτέρω ο κίνδυνος αυτός, ορισμένοι γιατροί συστήνουν «εκλεκτική» απλή εμβρυομεταφορά ή eSET σε ασθενείς με καλή πρόγνωση.
Μερικές φορές, υπάρχουν "έξτρα" έμβρυα μετά από έναν κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης. Οι περισσότεροι άνθρωποι επιλέγουν να παγώσουν ή να κρυοσυντηρήσουν τα επιπλέον έμβρυά τους. Για παράδειγμα, ας πούμε ότι έχετε πέντε έμβρυα. Ας πούμε επίσης ότι ο γιατρός σας συστήνει την εκλεκτική μεμονωμένη εμβρυομεταφορά για εσάς. Αυτό θα σήμαινε ότι ένα έμβρυο θα μεταφερθεί και οι τέσσερις άλλοι θα κρυοσυντηρηθούν.
Ας πούμε ότι ένα μεταφερόμενο έμβρυο δεν έχει ως αποτέλεσμα επιτυχή εγκυμοσύνη. Σε αυτή την περίπτωση, έχετε δύο επιλογές: Μπορείτε να κάνετε έναν άλλο κύκλο φρέσκου, πλήρους IVF ή μπορείτε να μεταφέρετε ένα ή δύο από τα προηγουμένως κρυοσυντηρημένα έμβρυά σας. Η πιο οικονομικά αποδοτική λύση θα ήταν να μεταφέρετε ένα από τα προηγουμένως κατεψυγμένα έμβρυά σας. Αυτό είναι που πολλά ζευγάρια θα επιλέξουν να κάνουν.
Θέλετε να δώσετε στο παιδί σας που έχει σχεδιάσει την εξωσωματική γονιμοποίηση ένα αδελφό .
Στο παραπάνω παράδειγμα, η νέα μεταφορά εμβρύου δεν είχε ως αποτέλεσμα εγκυμοσύνη. Ας πούμε ότι συμβαίνει. Έπειτα, έχετε τέσσερα έμβρυα που ακόμα περιμένουν στην κρυοσυντήρηση. Κρυοσυντηρημένα έμβρυα μπορούν να παραμείνουν επί πάγου επ 'αόριστον.
Στο μέλλον, μπορείτε να αποφασίσετε να κάνετε έναν κύκλο FET-IVF για να δώσετε στο παιδί σας ένα αδελφό. (Η άλλη επιλογή σας θα ήταν να κάνετε έναν άλλο νέο κύκλο και να μην χρησιμοποιήσετε τα κρυοσυντηρημένα έμβρυά σας, αλλά όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, αυτή είναι μια πιο δαπανηρή διαδρομή.)
Τα έμβρυα εξετάζονται γενετικά .
Η προεμφυτευτική γενετική διάγνωση (PGD) και η προεμφυτευτική γενετική εξέταση (PGS) είναι υποβοηθούμενες αναπαραγωγικές τεχνολογίες που επιτρέπουν την εξέταση των εμβρύων για συγκεκριμένες γενετικές ασθένειες ή ελαττώματα. Αυτό γίνεται με βιοψία του εμβρύου την τρίτη ή πέμπτη μέρα μετά τη γονιμοποίηση, μετά την ανάκτηση αυγών.
Μερικές φορές τα αποτελέσματα επανέρχονται εγκαίρως για να πραγματοποιηθεί μια νέα μεταφορά εμβρύου. Ωστόσο, εάν μια μέρα πέντε βιοψία γίνει, ή η γενετική εξέταση είναι πολύπλοκη και απαιτεί περισσότερο χρόνο, τότε όλα τα έμβρυα που έχουν υποστεί βιοψία κρυοσυντηρούνται. Μόλις τα αποτελέσματα επανέλθουν, μπορούν να ληφθούν αποφάσεις σχετικά με τα έμβρυα που πρέπει να μεταφερθούν. Αυτοί είναι κύκλοι FET-IVF.
Έχετε μια επιλεκτική κατεψυγμένη εμβρυομεταφορά, με ή χωρίς PGD / PGS.
Επίσης γνωστό ως πρωτόκολλο "πάγωμα όλων", αυτό είναι όταν μια νέα μεταφορά εμβρύου δεν αποτελεί μέρος του σχεδίου καθόλου. Αυτό μπορεί να συμβεί με PGD / PGS, αλλά μπορεί επίσης να γίνει χωρίς γενετική εξέταση.
Υπάρχει μια θεωρία ότι τα φάρμακα γονιμότητας που διεγείρουν τις ωοθήκες καλύτερα δεν δημιουργούν απαραίτητα ιδανικές συνθήκες εμφύτευσης στη μήτρα.
Αυτό σημαίνει ότι μια νέα μεταφορά μπορεί να είναι λιγότερο πιθανό να οδηγήσει σε μια υγιή, συνεχή εγκυμοσύνη.
Για να αποφύγετε αυτό το πρόβλημα, τρεις έως πέντε ημέρες μετά την ανάκτηση αυγών, όλα τα έμβρυα κρυοσυντηρούνται. Τον επόμενο μήνα ή τον επόμενο μήνα, όταν το ενδομήτριο είχε την ευκαιρία να σχηματιστεί χωρίς την επίδραση των ωοθηκικών διεγερτικών φαρμάκων, μπορεί να λάβει χώρα μια κατεψυγμένη μεταφορά εμβρύου.
Κατά τη διάρκεια αυτού του κύκλου FET, ο γιατρός σας μπορεί να συνταγογραφήσει ορμονικά φάρμακα για την ενίσχυση της δεκτικότητας του ενδομητρίου. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα αν δεν έχετε ωορρηξία μόνοι σας. Ή ο γιατρός σας μπορεί να κάνει το FET ως ένα "φυσικό" κύκλο, με ορμονικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται. (Περισσότερα σχετικά με αυτό.)
Ο κίνδυνος OHSS ήταν υψηλός και μια νέα μεταφορά ακυρώθηκε.
Το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών (OHSS) είναι ένας κίνδυνος από φάρμακα γονιμότητας που μπορούν σε σοβαρές (αλλά σπάνιες) περιπτώσεις να οδηγήσουν σε απώλεια γονιμότητας και ακόμη και σε θάνατο. Εάν ο κίνδυνος OHSS εμφανίζεται υψηλός πριν να γίνει μια νέα μεταφορά εμβρύου, μπορεί να ακυρωθεί και όλα τα έμβρυα να κρυοσυντηρηθούν . Αυτό συμβαίνει επειδή η εγκυμοσύνη μπορεί να εξάγει το OHSS. Μπορεί επίσης να χρειαστεί περισσότερος χρόνος για να ανακάμψει από το OHSS εάν είστε έγκυος. Μόλις ανακτηθεί από το OHSS, μπορεί να προγραμματιστεί ένας κατεψυγμένος κύκλος μεταφοράς εμβρύου.
Μια νέα μεταφορά εμβρύου ακυρώθηκε για λόγους εκτός του OHSS.
Το OHSS είναι ο πιο συνηθισμένος λόγος για να ακυρωθεί μια νέα μεταφορά εμβρύου, αλλά υπάρχουν και άλλες δυνατότητες. Η νέα σας μεταφορά ίσως χρειαστεί να ακυρωθεί εάν πάρετε τη γρίπη ή άλλη ασθένεια μετά την ανάκτηση ωαρίων αλλά πριν από τη μεταφορά. Επίσης, εάν οι συνθήκες του ενδομητρίου δεν φαίνονται καλές στον υπερηχογράφημα, ο γιατρός σας μπορεί να συστήσει κρυοδιατήρηση όλων των εμβρύων. Σε μεταγενέστερη ημερομηνία, μπορείτε να προγραμματίσετε μια FET-IVF.
Χρησιμοποιείτε έναν δότη εμβρύου.
Ορισμένα ζευγάρια επιλέγουν να δωρίσουν τα αχρησιμοποίητα έμβρυά τους σε άλλο στείρο ζευγάρι. Εάν αποφασίσετε να χρησιμοποιήσετε έναν δότη εμβρύου, ο κύκλος σας θα είναι μια κατεψυγμένη μεταφορά εμβρύου.
Κατεψυγμένη μεταφορά έναντι φρέσκου: Ποιο είναι το καλύτερο;
Μερικές μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι τα ποσοστά εγκυμοσύνης είναι καλύτερα με τις κατεψυγμένες μεταμοσχεύσεις εμβρύων παρά με τις νέες μεταφορές εμβρύου. Μελέτες έχουν επίσης διαπιστώσει ότι οι εγκυμοσύνες που σχεδιάστηκαν μετά από παγωμένη εμβρυομεταφορά μπορεί να έχουν καλύτερα αποτελέσματα για το μωρό.
Οι περισσότερες από αυτές τις μελέτες έχουν γίνει σε νεότερες γυναίκες με καλή πρόγνωση, οπότε είναι ασαφές τι θα σήμαινε για όσους ήταν άνω των 35 ετών ή με κακή πρόγνωση. Πρέπει να γίνει περισσότερη έρευνα.
Ωστόσο, εάν αποδειχθεί αληθές ότι το FET-IVF είναι πιο πιθανό να οδηγήσει σε γέννηση ζωντανά από μια νέα μεταφορά, ποιος θα μπορούσε να είναι ο λόγος γι 'αυτό;
Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, μια πιθανή θεωρία είναι ότι τα φάρμακα γονιμότητας που είναι ιδανικά για διέγερση των ωοθηκών είναι λιγότερο από το ιδανικό για τον σχηματισμό ενδομητρίου. Αυτό σημαίνει ότι η τόνωση των ωοθηκών σε έναν κύκλο - με ένα σχέδιο μεταφοράς των εμβρύων κατά τη διάρκεια ενός μη διεγερτικού κύκλου - μπορεί να είναι καλύτερο για εμφύτευση.
Ο δεύτερος πιθανός λόγος θα μπορούσε να είναι ότι τα έμβρυα που επιβιώνουν στην κρυοσυντήρηση είναι ισχυρότερα. Τα ασθενέστερα έμβρυα μπορεί να μην επιβιώσουν στον παρατεταμένο χρόνο στο εργαστήριο και στη διαδικασία κατάψυξης-απόψυξης. Αυτός είναι ένας από τους κινδύνους που παίρνετε όταν επιλέγετε την κατεψυγμένη μεταφορά εμβρύου. Κάποια έμβρυα μπορεί να μην το κάνουν. Ωστόσο, ορισμένοι γιατροί υποστηρίζουν ότι αυτά τα λιγότερο ισχυρά έμβρυα δεν θα είχαν οδηγήσει σε υγιή εγκυμοσύνη σε καμία περίπτωση.
Σημείωση: Μπορεί να έχετε διαβάσει σχετικά με τις προηγούμενες μελέτες, οι οποίες συνέκριναν τη μεταφορά των νωπών έναντι παγωμένων. Πολλές από αυτές τις παλαιότερες μελέτες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι νέοι κύκλοι μεταφοράς εμβρύου είχαν υψηλότερα ποσοστά εγκυμοσύνης από τις κατεψυγμένες μεταμοσχεύσεις εμβρύων. Ωστόσο, αυτή η έρευνα δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε έναν κύκλο "πάγωμα όλων". Οι παλαιότερες μελέτες περιελάμβαναν τη λήψη των ιδανικών εμβρύων, την κατάψυξή τους και την άμεση μεταφορά των βέλτιστων εμβρύων. Είναι λογικό τα λιγότερο από τα ιδεώδη έμβρυα να έχουν χαμηλότερα ποσοστά επιτυχίας από ό, τι τα ωραία αυτά που μεταφέρθηκαν σε έναν νέο κύκλο.
Διαδικασία FET-IVF: Τι να περιμένετε κατά τη διάρκεια του κύκλου θεραπείας
Υπάρχουν δύο βασικά είδη κύκλων FET-IVF: κύκλοι ορμονικής υποστήριξης και "φυσικοί" κύκλοι. Ο πιο συχνά εκτελούμενος κύκλος FET-IVF είναι ένας κύκλος που υποστηρίζεται από ορμόνες. Αυτό συμβαίνει επειδή η ημέρα της μεταφοράς είναι ευκολότερη στον έλεγχο (καθιστώντας ευκολότερη την κλινική γονιμότητας και το εργαστήριο) και επειδή χρειάζεται ορμονική υποστήριξη εάν υπάρχουν γυναικεία προβλήματα ωορρηξίας.
FET με ορμονική υποστήριξη
Ένας κύκλος FET-IVF με ορμονική υποστήριξη αρχίζει στο τέλος του προηγούμενου εμμηνορροϊκού κύκλου, σαν ένα συμβατικό κύκλωμα IVF. Εισάγονται ενέσεις ενός φαρμάκου που προορίζεται για τον έλεγχο και τον τερματισμό του αναπαραγωγικού κύκλου. Συνήθως, χρησιμοποιείται ο αγωνιστής GnRH Lupron , αλλά μπορούν να επιλεγούν άλλα φάρμακα που καταστέλλουν την υπόφυση.
Μόλις αποκτήσετε την περίοδο σας, παραγγέλλεται ένα βασικό υπερηχογράφημα και αίμα. Εάν όλα φαίνονται καλά, η συμπλήρωση των οιστρογόνων έχει ξεκινήσει. Αυτό βοηθά στην εξασφάλιση υγιούς ενδομήτριας επένδυσης. Η συμπλήρωση οιστρογόνων συνεχίζεται για περίπου δύο εβδομάδες. Ένας άλλος υπερηχογράφος και περισσότερη αίμα δουλεύουν. Η παρακολούθηση κατά τη διάρκεια ενός κύκλου FET-IVF είναι σημαντικά μικρότερη από κατά τη διάρκεια ενός συμβατικού κύκλου IVF.
Μετά από περίπου δύο εβδομάδες υποστήριξης οιστρογόνων, προστίθεται στήριξη προγεστερόνης. Αυτό μπορεί να είναι μέσω προγεστερόνης σε εγχύσεις ελαίου ή πιθανώς με κολπικά υπόθετα . Η μεταφορά εμβρύου προγραμματίζεται με βάση: α) όταν ξεκίνησε η συμπλήρωση προγεστερόνης και β) σε ποιο στάδιο το έμβρυο κρυοσυντηρήθηκε.
Για παράδειγμα, αν το έμβρυο κρυοσυντηρούσε την ημέρα 5 μετά την ωοτοκία, τότε η κατεψυγμένη εμβρυομεταφορά θα χρονομετρηθεί για την Ημέρα 6 μετά την έναρξη της συμπλήρωσης προγεστερόνης.
FET Φυσικός Κύκλος
Με φυσικό κύκλο FET, τα φάρμακα δεν χρησιμοποιούνται για την καταστολή ή τον έλεγχο της ωορρηξίας. Αντ 'αυτού, η εμβρυομεταφορά προγραμματίζεται με βάση το πότε εμφανίζεται φυσιολογικά η ωορρηξία.
Ο χρόνος της μεταφοράς εμβρύου είναι καθοριστικός. Πρέπει να εμφανιστεί ένας συγκεκριμένος αριθμός ημερών μετά την ωορρηξία. (Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η ημέρα αυτή θα εξαρτηθεί από το εάν το έμβρυο καταψύχθηκε την ημέρα 3 ή την ημέρα 5 μετά την ωοληψία).
Επειδή ο συγχρονισμός είναι απαραίτητος, ο κύκλος παρακολουθείται στενά είτε στο σπίτι με δοκιμές προγνωστικής ωορρηξίας είτε στην κλινική γονιμότητας με υπερήχους και εργαστήριο αίματος. Δεδομένου ότι τα κιτ πρόβλεψης ωορρηξίας δεν είναι πάντα εύκολο να ερμηνευτούν, οι περισσότεροι γιατροί εξακολουθούν να βασίζονται σε υπερηχογράφημα και εργαστήριο αίματος στο χρόνο της μεταφοράς.
Όταν εντοπιστεί η ωορρηξία, αρχίζει η συμπλήρωση προγεστερόνης και προγραμματίζεται η ημερομηνία εμβρυομεταφοράς.
Ποιοι είναι οι κίνδυνοι για το FET-IVF;
Ένας κύκλος κατεψυγμένου εμβρύου έχει σημαντικά λιγότερους κινδύνους από έναν πλήρη κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης. Ένας από τους πρωταρχικούς κινδύνους για την εξωσωματική γονιμοποίηση (και τα φάρμακα γονιμότητας) είναι το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών (OHSS). Ωστόσο, δεν χρειάζεται να ανησυχείτε για το OHSS σε έναν κύκλο FET, επειδή δεν χρησιμοποιούνται ωοθηκικά διεγερτικά φάρμακα.
Ανάλογα με τον αριθμό των εμβρύων που μεταφέρονται, υπάρχει κίνδυνος πολλαπλής εγκυμοσύνης. Ακόμα και οι δίδυμες εγκυμοσύνες έρχονται με αυξημένο κίνδυνο για τη μητέρα και τα μωρά . Η εμβρυομεταφορά έρχεται με ελαφρώς αυξημένο κίνδυνο έκτοπης εγκυμοσύνης . Υπάρχει επίσης πολύ μικρός κίνδυνος μόλυνσης.
Με την κρυοσυντήρηση, μερικά έμβρυα μπορεί να μην επιβιώσουν στη διαδικασία κατάψυξης και απόψυξης. Με την εκλεκτική κατεψυγμένη μεταφορά εμβρύου, αυτό σημαίνει ότι μπορεί να χάσετε έμβρυα που θα ήταν διαθέσιμα αν είχατε κάνει μια νέα μεταφορά.
Η κρυοσυντήρηση επηρεάζει το παιδί; Μια μετα-ανάλυση διαπίστωσε ότι οι εγκυμοσύνες και τα μωρά από κατεψυγμένες μεταμοσχεύσεις εμβρύων μπορεί στην πραγματικότητα να είναι πιο υγιεινές από εκείνες που προέρχονται από νέες μεταμοσχεύσεις εμβρύων.
Τα κατεψυγμένα μωρά εμβρύων ήταν ...
- Χαμηλότερος κίνδυνος θνησιγένειας
- Χαμηλότερος κίνδυνος πρόωρου τοκετού
- Χαμηλότερος κίνδυνος για χαμηλό βάρος γέννησης
Μία μελέτη συνέκρινε τους κινδύνους ενός συγκεκριμένου είδους γενετικού ελαττώματος στις νέες μεταμοσχεύσεις IVF, τις κατεψυγμένες μεταμοσχεύσεις εμβρύων και τα παιδιά με φυσικό τρόπο. Η μελέτη διαπίστωσε ότι τα παιδιά ήταν τρεις φορές πιο πιθανό να παρουσιάσουν το ελάττωμα γέννησης με νέες μεταμοσχεύσεις IVF σε σύγκριση με παιδιά που είχαν συλληφθεί φυσικά. Ωστόσο, αυτός ο αυξημένος κίνδυνος δεν παρατηρήθηκε με τη μεταφορά κατεψυγμένου εμβρύου. (Σημειώστε ότι ο συνολικός κίνδυνος γενετικού ελαττώματος ήταν ακόμα πολύ χαμηλός.)
Υπάρχει ένας πιθανός αυξημένος κίνδυνος να γεννηθούν τα μωρά "μεγάλα για την εποχή της κύησης" από κατεψυγμένες μεταμοσχεύσεις εμβρύων.
Πόσο κοστίζει ένα FET;
Το μέσο κόστος για μια κατεψυγμένη μεταφορά εμβρύου κυμαίνεται μεταξύ $ 3.000 και 5.000. Αυτό περιλαμβάνει την παρακολούθηση, οποιαδήποτε ορμονική υποστήριξη και τη διαδικασία μεταφοράς. Ένας φυσικός κύκλος θα κοστίσει ελαφρώς λιγότερο, εξαλείφοντας το κόστος των φαρμάκων γονιμότητας.
Η τιμή αυτή δεν περιλαμβάνει ωστόσο τα έξοδα από την αρχική θεραπεία εξωσωματικής γονιμοποίησης , ούτε την αρχική κρυοσυντήρηση των εμβρύων ή τα τέλη αποθήκευσης.
Όταν μιλάτε στο γιατρό σας σχετικά με το κόστος, βεβαιωθείτε ότι η τιμή που παραθέτει περιλαμβάνει όλα, ώστε να μπορείτε να σχεδιάσετε τον προϋπολογισμό σας αναλόγως.
> Πηγές:
> Evans J1, Hannan NJ2, Edgell ΤΑ3, Vollenhoven BJ4, Lutjen PJ5, Osianlis Τ4, Salamonsen LA6, Rombauts LJ4. "Φρέσκα έναντι παγωμένου εμβρύου: υποστήριξη κλινικών αποφάσεων με επιστημονικές και κλινικές ενδείξεις." Hum Reprod Update. 2014 Nov-Dec · 20 (6): 808-21. doi: 10.1093 / humupd / dmu027. Epub 2014 Jun 10.
> Μαιευτικές και περιγεννητικές εκβάσεις σε εγκυμοσύνες μονήρους που προκύπτουν από τη μεταφορά κατεψυγμένων αποψυγμένων έναντι φρέσκων εμβρύων που παράγονται με επεξεργασία in vitro γονιμοποίησης: μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. "Fertil Steril. 2012 Aug · 98 (2): 368-77.e1-9. doi: 10.1016 / j.fertnstert.2012.05.019. Epub 2012 Ιουν 13.
> Pinborg Α1, Henningsen ΑΑ, Loft Α, Malchau SS, Forman J, Andersen ΑΝ. "Μεγάλο σύνδρομο μωρού σε τσιγγάνικα που γεννήθηκε μετά από κατεψυγμένο έμβρυο (FET): οφείλεται σε μητρικούς παράγοντες ή κρυοτεχνική; "Hum Reprod. 2014 Mar · 29 (3): 618-27. doi: 10.1093 / humrep / det440. Epub 2014 Ιαν 9.